Informacja zwrotna
Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach Świetlicy Środowiskowej Ośrodka Pomocy Społecznej
w Polkowicach.
Oświadczam, że wyrażam zgodę aby moje dziecko …………………………………………….………………………..
( imię i nazwisko )
Uczestniczyło od dnia 15.02.2021r. w zajęciach świetlicowych w godzinach:
I godz. 12.00 – 15.00 ( dzieci od 6 lat do 3 klasy SP)
II godz. 15.30 – 17.30
( właściwe proszę zakreślić )
Po zakończonych zajęciach dziecko *
1). Może samodzielnie wrócić do domu.
2). Odbiorę osobiście lub na pisemnym oświadczeniu wskaże osoby upoważnione do odbioru dziecka.
Uwagi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
( Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego )
*Odpowiednie zakreślić
